Badanie fizykalne wstrząsu

Badanie fizykalne wstrząsu

Stan ogólny. Stwierdzane zmiany mają różny charakter. Wygląd pacjenta może się wahać od normalnego do agonalnego. Zaburzenia stanu psychicznego obejmują: pobudzenie, niepokój ruchowy, śpiączkę.

Ocena czynności życiowych. Objawem znamiennym dla wstrząsu jest spadek ciśnienia tętniczego krwi. Sprawdzić obecność objawów ortostatycznych, (które świadczą o spadku objętości krwi krążącej większym niż o 20%). Często obserwuje się kompensacyjną tachykardię i przyśpieszone oddychanie. Obowiązkowo należy zmierzyć temperaturę w odbytnicy.

Skóra. W przypadku zaawansowanego wstrząsu może ona być: zimna, bla­da, lepka. Ciepłe powłoki skórne występują we wstrząsie septycznym. Ustalić, jakie jest napięcie skóry. Zwrócić uwagę na sinicę, wysypki, wybroczyny, siniaki, zaczerwienienie, pokrzywkę.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić źrenice: ich wielkość i reaktywność. Zbadać dno oka pod kątem ewentualnej tarczy zastoinowej, krwawienia przedsiatkówkowego lub pod ciało szkliste oraz obecności wybroczyn. Sprawdzić, czy nie ma ukrytych objawów urazu czaszki (krwawienia z jamy bębenkowej, wycieku z ucha, wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa). Zbadać także jamę ustną w kierunku obrzę­ku języczka lub krtani.

Szyja. Sprawdzić, czy naczynia żylne są zapadnięte czy napięte. Ustalić położenie tchawicy.

Klatka piersiowa. Osłuchowo ocenić symetryczność szmerów oddecho­wych i odnotować obecność dodatkowych szmerów, takich jak rzężenia, świsty czy stridor.

Serce. Ustalić, czy akcja serca jest prawidłowa. Osłuchując, zwrócić uwagę na dodatkowe tony serca, szmery oraz tarcie osierdziowe.

Jama brzuszna. Zwrócić uwagę na występowanie wzdęcia powłok brzusz­nych, sztywności, zalegających mas, guzów, powiększonych narządów oraz szmerów perystaltycznych.

Odbytnica. Przeprowadzić test na krew utajoną w stolcu oraz zbadać napię­cie zwieracza odbytu.

Miednica. Zbadać, czy nie ma krwawienia z dróg rodnych lub guzów przy­datków.

Kończyny. Zbadać symetryczność tętna obwodowego, występowanie obrzę­ków oraz czas wypełniania się włośniczek (normalnie wynosi on mniej niż 2 sekundy).

Badanie neurologiczne. Odnotować wszelkie nieprawidłowości w zakresie motoryki, czucia oraz odruchów neurologicznych.

Badania diagnostyczne wstrząsu

Badanie glukozy z krwi z palca. Jest to podstawowe badanie u każdego pacjenta ze zmienionym stanem psychicznym.

Morfologia krwi. Początkowo wartość hematokrytu może nie ujawniać utraty krwi, lecz jest pomocna jako punkt odniesienia. Stężenie białych ciałek krwi może być podwyższone na skutek stresu lub infekcji.

Stężenie elektrolitów w surowicy krwi. Zaburzenia elektrolitowe mogą być przyczyną lub skutkiem wstrząsu. Razem z badaniem ogólnym moczu i stężeniem kreatyniny odzwierciedla ono stan nawodnienia ustroju oraz funkcję nerek.

Posiewy krwi. Zlecić w przypadku podejrzenia posocznicy.

Punkcja lędźwiowa. Nie przeprowadzać u pacjentów niestabilnych hemo­dynamicznie. Najpierw wyrównać stan pacjenta, zastosować antybioty­koterapię empiryczną i wykonać badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, gdy pacjent jest we względnie stabilnym stanie.

Enzymy kardiologiczne. Zbadać ich aktywność, jeśli podejrzewa się zawał mięśnia sercowego. Znamienny wzrost aktywności kinazy fosfokreatynowej (CPK) może oznaczać rozpad mięśni prążkowanych (patrz podrozdział 12.2).

Kwas mlekowy. Powstaje w wyniku krytycznej redukcji przepływu krwi. Stężenie większe niż 5 mEq/l jest nieprawidłowe i jest związane z wystąpieniem wstrząsu. Stężenie prawidłowe wynosi od 0,5 do 5 mEq/l; wyższe niż 8 mEq/l może być prognostycznie złe, jednak może również towarzyszyć drgawkom.

Czasy krzepnięcia (PT, PTT), płytki krwi. Sprawdzić w celu wykluczenia nieprawidłowości krzepnięcia.

Badanie grupy krwi i próba krzyżowa. Częstą przyczyną wstrząsu jest krwawienie, często wymagające podawania pacjentowi krwi pełnej bądź jej składowych (patrz podrozdział 13.1).

Oksymetria tętnicza. Umożliwia szybką ocenę stanu natlenowania organizmu. Uwzględnić jej ograniczenia (nie wykrywa hipowentylacji, karboksyhemoglobiny czy niewielkich zmian ciśnienia O2).

Gazometria tętnicza. Stanowi dokładny pomiar stanu natlenowania, wentylacji i równowagi kwasowo-zasadowej.

Centralne ciśnienie żylne. Pozwala w przybliżeniu określić stan nawodnienia organizmu. Dynamika zmian wartości centralnego ciśnienia żylnego odgrywa istotniejszą rolę niż pojedyncze pomiary.

Elektrokardiografia. Umożliwia stwierdzenie niedokrwienia mięśnia sercowego, zawału mięśnia sercowego, zaburzeń przewodzenia i nieprawidłowości elektrolitowych.

Badanie radiologiczne. Wykonać za pomocą aparatu przenośnego (nigdy nie przewozić pacjenta w stanie nieustabilizowanym do pracowni radiologicznej). Badanie przeprowadzić w celu ustalenia ewentualnej odmy opłucnowej, nacieków, kardiomegalii i obecności powietrza pod kopułą przepony.

Ultrasonografia. Metoda możliwa do zastosowania przy łóżku pacjenta, pozwalająca na wykrycie tamponady serca, tętniaka aorty, rozszczepie­nia ściany aorty i ciąży pozamacicznej.

Cewnik Foleya. Monitorować ilość moczu wydalanego w jednostce czasu, pobrać próbkę do analizy i posiewu bakteryjnego.

Zgłębnik nosowo-żołądkowy. Zastosować w celu złagodzenia rozdęcia żołądka. Zmniejsza on ryzyko aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych. Sprawdzić, czy nie ma krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Uwagi

Tradycyjnie wstrząs klasyfikuje się według kilku obszernych kategorii, jako: kardiogenny (zawał mięśnia sercowego, niedotlenienie mięśnia sercowego, wada zastawkowa, zaburzenia rytmu, tamponada serca), hipowolemiczny (krwawienie, oparzenie, niedostrzegalna utrata płynów, biegunka, wymioty, ciężkie złamania, niedrożność jelit), septyczny (infekcje), neurogenny i mie­szany (anafilakcja, zatrucie lekami itp.). Przyczyny urazowe zostały omó­wione w rozdziale 4. Rozumienie wstrząsu jako zaburzenia częstości akcji serca, objętości krwi lub mechanizmu pompy usprawnia zarówno ocenę stanu pacjenta, jak i podejmowanie decyzji. Powyższe kategorie wzajemnie się nie wykluczają i w wielu przypadkach wstrząsu nakłada się na siebie kilka mechanizmów przyczynowych.

Nieprawidłowa częstość. Akcja serca jest za szybka lub za wolna w stosunku do potrzeb organizmu. Nieprawidłowa akcja serca nie jest jedno­znaczna z zaburzeniami przewodzenia, ponieważ nieprawidłowościom w zakresie przewodzenia może towarzyszyć prawidłowa częstość skur­czów komór (patrz podrozdział 1.8).

Nieprawidłowa objętość krwi krążącej. Zaburzenia mogą być bezwzględ­ne (wynikające z rzeczywistej utraty płynów) bądź też mieć charakter względny (w wyniku rozszerzenia naczyń lub redystrybucji krwi krążącej).

Zaburzenia mechanizmu pompy. Wynikają z zaburzeń kurczliwości mięś­nia sercowego. Zaburzenia funkcjonowania pompy mogą być pierwotne (zawał mięśnia sercowego, kardiomiopatie, zapalenie mięśnia sercowe­go, pęknięcie struny ścięgnistej, ostra dysfunkcja mięśnia brodawkowa­tego, pęknięcie przegrody międzykomorowej) lub wtórne (tamponada serca, zatorowość płucna, śluzak przedsionka, odma opłucnowa otwar­ta, stenoza aortalna).

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *